大医院取消门诊仍需解决三大问题

大型医院取消门诊遇难题！

6月3日，在雷日炎炎的广州,李女士带着70岁的母亲，焦灼地赶到位于广州天河的一家三甲医院，挂了呼吸科专科门诊。

因患慢性支气管炎、糖尿病等疾病，李女士的母亲平时会准时到社区医院进行体检。几天前李女士的母亲开始出现反复低烧，咳嗽不止，于是李女士直接带她上三甲医院就诊。

但是，近期一项政策让李女士赶到困惑。《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（以下简称《方案》）出台，方案里明确提出逐步降低大型重点医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

很多医疗相关人士表示，这项政策办法好。但是随之而来的问题也是很棘手，大医院取消门诊，社区医院会不会遇到其自身解决不了的问题？大医院取消门诊后这部分收入由什么来弥补带等问题需要研究对策。

第一问

大医院门诊收入缺口怎么补？

大型医院逐步取消门诊这一消息传出，民众之间纷纷议论。不少医疗界相关人员认为，重点医院取消门诊是政策驱动的；但仍有多数人对此感到疑虑。

周明（化名）是广州一家三甲医院门诊办主任。《方案》政策出台后，周明仔细的研究一番，随后算了一笔账。以广州为例，据广州市卫计委公布的数据，2015年医院门诊次均看病费用300元，三级医院的费用比平均数只高不低，按照日均门诊量一万人次计算，门诊被取消后常规医院每日的收入至少减收300万元，这就意味着大医院将失去一个重要的收益来源。

“相关数据表示广州市的大型医院门诊收入占到总收入的40%左右，比重相当的大。”周明认为，大型医院门诊被取消后医院的收入缺口弥补的问题将是很棘手的。“如果医院通过调整医疗服务价格以填补缺口，住院费用便会有一定幅度提高，但这将引起患者不满；但是若通过降低医务人员薪资或是裁员以节约成本，这必然会导致医务人员服务水平的下降，引发患者抱怨。”

罗珊珊（化名）从业16年，是广州某三甲医院内科的副主任医师。她所在的医院日均门诊量将近2万人次。“每次上午出诊，没到中午1点是看不完的。就大医院而言，降低门诊比重对一线医生来说没什么不好。腾挪出精力，我们可回归本位，主攻疑难杂症和临床医学科学研究。但这建立在二级、三级医院各司其职的基础上。”

南方日报记者留意到，对各级医院的定位，《方案》有明确提法：城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务；基层医疗卫生机构应承担常见病、多发病的诊疗服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。

然而若真有需要，患者希望挂专家门诊怎么办？“相关部门得引导，进一步推进‘多点执业’落到实处，让专家‘出诊有所’，让患者‘求医有门’。”罗珊珊说。

人流动起来了，也必然带动财力、物力的重新配置。“资源的投入、分配都得调整，配套得跟上，才能有效改变‘大医生看小病，小医生乱看病’现状，促使各级医院取长补短、加速发展。”李力说。

第二问

基层医院“接不住”咋办？

王戎昕来自广州海珠区沙园街社区卫生服务中心，是中心副主任，也是一名家庭医生。他与50名医生一同为社区居民服务，中心每年接诊量可达30万人次，人均任务量达6000人次。

推进分级诊疗一直是他关注的话题。《方案》出炉后，他感慨道：“就是这个方向，可我们有得忙了！”

挑战摆在眼前——现在社区医院医生的工作强度已经很大，但《方案》政策实行后，必然有一大部分病人从大医院分流而来，这将如何应对？

前几天，王戎昕从相关培训会上了解到一组数据：2015年北京东城区社区卫生服务机构全年门急诊224.2万人次，区属二级和专科医院280万人次，地处东城三级医院门急诊总量1610.7万人次。社区专技人员1165人，区属二级和专科专技人员3009人，三级医院专技人员15574人。

“可见，按人头一算，相比较三级医疗专技人员数量，社区医疗机构服务量并不少，若病人蜂拥而至，还是‘接不住’。”王戎昕说。

条件较好的中心城市社区卫生服务机构尚且如此，更别说县级及以下医院了。

“这需要‘指挥棒’引导。”李力说，目前不少城市都在探索建立“医联体”，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干二级医院、社区卫生服务中心，共同组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。同一区域内上级医院医务人员可便捷地向下级医院流通，能有效提升基层医院服务能力。

李力清楚得很，医联体不是几家医院“热热闹闹”凑一块儿，而得有“化学反应”。“专家资源得深度融合，双向转诊得落到实处。这意味着，人员流动的制度、薪酬和保障体系的设定得明明白白，医院、医生的权利和义务得清清楚楚。”

对于县级医院的服务能力，据省卫计委有关负责人介绍，此前出台的《广东省全面提升县级医院综合能力实施方案》已明确提出，加快构建珠三角6市对口支援粤东西北8市，41家城市三级公立医院对口支援58家县人民医院的纵横双轴贯通的支援体系，助力解决县级医院人才储备及资源不足的问题。

南方日报记者了解到，41家三级医院还与58家县人民医院签署了对口支援责任书，明确了不少硬指标，如要求支援医院派驻医师每周出门诊至少2个半天，每周组织1次教学查房，每2周组织一次科内临床教学；并且，支援医院每年为受援的县级人民医院培训3名骨干医师，他们进行1年的脱产学习。通过“精准帮扶”，以加强县级医院人才、技术和重点专科建设，迅速提升县级医院诊疗技术水平。

阳山县人民医院就尝到了对口支援的“甜头”。依靠从广东省第二人民医院下沉的专家资源，依托网络医院平台，当地患者在家门口享受便利。38岁的李女士此前就在家门口接受了在妇科手术台上的手术，3天后便顺利下地行走。为陈伯动手术的就是省城来的专家，这是他在过去想都不敢想的。

南方日报记者也留意到，《方案》明确，到2017年，广东县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上。这意味着，届时广东将基本实现大病不出县。

第三问

大病小病都往大医院跑观念如何转变？

大病小病都往大医院跑，是普遍现象。“我们医院的门诊数据显示，约1/10的病人因普通感冒发烧等常见病，或高血压等慢性病，特意跑到这来看。实际上，这是社区卫生服务机构完全有能力解决的。在某种程度上说，这是患者的路径依赖。”李力说。

不少业内人士认为，在推进分级诊疗制度的同时，引导患者转变观念同样重要。

“患者不信任基层医院，一方面是因为基层医院基础较为薄弱，另一方面，是因为他们并不清楚各级医院医生承担的职能。”王戎昕进一步解释，基层医疗卫生机构的医生就是“守门人”，基层首诊制能让患者第一时间获得较为准确的建议，并探讨进一步治疗方案，这样既可以节省医疗资源，也帮助患者省钱。

大众对社区医院“家庭医生”的认识也存在偏差。广东省政府参事王则楚在接受媒体采访时表示，许多人把家庭医生看成一般的医生，做做科普，提供较基本、较简单的诊疗服务，这种观点不完全正确。

据省卫计委相关负责人介绍，家庭医生的服务内容其实很丰富，包括健康信息的收集与管理，健康知识的传递与咨询，健康行为的干预与指导，初诊与分诊以及设立家庭病床等。

谭美红是广州海珠区沙园街社区卫生服务中心的家庭医生。她觉得自己的优势是，比大医院的医生更了解病人的基本情况，“因为我们长期与签约病人保持联络，他们很依赖我们。因此，我们也希望得到更多患者的信任”。

“大众观念的改变需要时间。在这个过程中，大医院应更有担当和作为。”在李力看来，网络医疗便是一种有益探索。通过在线诊疗方式，分流部分常见病、慢性病患者，大医院的线下门诊量自然就降下来了。

南方日报记者留意到，目前暨南大学附属第一医院、广东省第二人民医院均积极尝试把常见病、多发病的诊疗工作搬到网上。医生在线出诊，可通过网络连线社区医院的网络就诊点或患者本人，让医患通过视频通话完成就医过程。

分级诊疗方案对各级医院的定位

    城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药)技术方法和现代科学技术,提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

　　城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

　　基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。